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名前 Patient Name
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年齢 Age
性別 Sex
居住国 Current City, Country of Residence
来日予定 Date of Arrival in Japan (yyyy /mm /dd)
透析希望日 Preferred Dialysis Date (yyyy /mm /dd)
希望都市 Preferred Dialysis Location in Japan
希望時間帯 Preferred Dialysis Time (Morning / Afternoon):
同行者の有無/関係 Accompanying Person(s) / Relationship to Patient:
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